La superfécondation

C'est un phénomène très rare.

C'est l'histoire d'un homme, A.K., qui apprend qu'il n'est le père que d'un seul de ses jumeaux... L'information provient du quotidien turc Sabah.

Cet agent de sécurité à Istanbul doutait de la fidélité de son épouse et a fait faire des tests ADN sur ses jumeaux âgés de trois ans. Fiables à 99,9%, les résultats de ces tests ont montré qu'il n'était le père que d'un seul des garçons.

Selon Joëlle Bellaïsch-Allart, gynécologue-obstétricienne, il s'agirait non pas "d'une superfécondation -intervient lorsque la femme est déjà enceinte et qu'une autre fécondation a lieu- mais d'une double fécondation." "Les spermatozoïdes ayant une durée de vie de huit jours, cette femme a pu avoir des rapports avec deux hommes différents. Son ovulation aurait donc eu lieu au même moment, mais l'ovule aurait été fécondé par deux spermatozoïdes ne venant pas du même homme."

Une thèse que défend également le professeur Rusen Aytac, chef du département de gynécologie de l'Université d'Ankara:"si cette femme a des relations sexuelles avec deux hommes différents dans une courte période, cela peut aboutir à une grossesse double, chaque ovule portant un matériel génétique différent."

Et il s'avère que la mère entretenait une relation avec un homme peu de temps avant que sa famille ne l'oblige à se marier avec A.K..

Le dénouement de l'histoire? Le père a engagé une procédure de divorce. Il a décidé de conserver la garde de son enfant biologique. Quant au frère jumeau, il a été placé en institution.

Quand la science vient séparer des frères, cela devient inquiétant...

Les bébés secoués

out le monde a entendu parler du syndrome des bébés secoués et de toutes les questions qu’il soulève, que ce soit au niveau du pronostic vital du bébé ou de la recherche des coupables. Ce qui est frappant, c’est qu’il s’agit d’un sujet « tabou » car il met tout le monde mal à l’aise, aussi bien les professionnels qui prennent en charge l’enfant alors qu’il est souvent trop tard, que les parents englués dans un climat de suspicion difficile à supporter, alors qu’ils ne pensent qu’à porter plainte pour que la justice fasse son travail. Voici quelques éléments de réflexion après un entretien avec le Pr Dominique Renier [1]. Son service reçoit une soixantaine de cas par an alors qu’il y en a 400 à 500 sur toute la France.

L'état des lieux (Pr Renier)

 
Le professeur Renier milite pour la prévention du syndrome notamment dans le cadre des campagnes de prévention initiées par le crftc (Centre ressources francilien du traumatisme crânien). L’une d’entre elles s’est faite par affiches dans les lieux publics d’accueil des jeunes enfants. La mise en garde du titre « Secouer peut tuer ou handicaper à vie » a beaucoup sensibilisé les professionnels et les parents de la petite enfance. Cette mesure de prévention s’est suivie d’une diminution notable de cas puisqu’il y en avait 600 par an auparavant. Il y a eu une autre campagne avec une affiche illustrée par le dessinateur du Chat, Philippe Geluck : « Si vous ne supportez plus les pleurs, sortez de la pièce pour retrouver votre calme. »

Le syndrome du bébé secoué

Le sbs est encore appelé « syndrome d’impact des secousses ». Lors de mouvements brutaux, la tête du bébé fait des mouvements de va-et-vient qui entraînent la déchirure des veines unissant la surface du cerveau et les méninges. Dans la première année, il existe un espace entre les méninges et le cerveau qui facilite le cisaillement des vaisseaux lors des secousses, et ce d’autant plus que la tête du nourrisson est très lourde par rapport au corps et mal maintenue par les muscles cervicaux. De ce fait, il se produit une hémorragie qui va constituer un hématome sous-dural comprimant le cerveau. Les garçons sont plus touchés (75 %) que les filles dans la mesure où l’espace entre le cerveau et la boîte crânienne est plus large chez les premiers.

Les « secoueurs » semblent ne pas présenter de caractéristique particulière, et ce ne sont pas toujours les parents. Il suffit d’un acte violent de courte durée (quelques secondes) faisant suite à une perte de maîtrise, une sorte de « pétage de plomb » dû à des pleurs prolongés du bébé, pour ne pas dire un acte inconsidéré en termes plus politiquement corrects, pour provoquer le drame. Il n’y a pas de cas signalé dans les crèches, mais il n’est pas rare qu’un bébé soit secoué par une nourrice. Les parents incriminés ne sont ni des gens en précarité, ni des jeunes au chômage, mais souvent des personnes entre 30 et 40 ans ayant un travail, voire une situation aisée.

La moyenne d’âge des enfants est de 4 mois et demi et il n’y a pas de cas signalé au-delà d’un an, sauf de manière exceptionnelle.

Les signes cliniques

Il n’y a pas de signe de traumatisme visible chez un bébé secoué, aucune trace d’hématome, ni d’antécédents de fracture ou d’une quelconque maltraitance. La plupart du temps, ce sont des bébés hospitalisés en urgence à la suite d’un malaise allant de la somnolence à une perte de conscience, avec pâleur. Le coma est en général consécutif à un état de mal convulsif dû à la souffrance cérébrale. Il peut parfois s’agir de malaises répétés qui interpellent les parents et les amènent à consulter, mais c’est rare. D’après les statistiques, le bébé est en coma dans 80 % des cas, en état de mal convulsif dans 70 % des cas, en hémiplégie dans 80 % des cas.

Il s’agit toujours d’un tableau de grande urgence même si ce syndrome peut être suspecté chez des nourrissons qui ont de simples hémorragies au fond d’œil, en général associées à l’hématome sous-dural (80 % des cas).

Le diagnostic est confirmé par l’imagerie cérébrale qui met en évidence un hématome sous-dural dans 100 % des cas.

La prise en charge

Elle est neuro-chirurgicale et consiste à éviter, autant que faire se peut, la souffrance cérébrale liée à la compression par l’hématome. Il s’agit avant tout de traiter l’état de mal convulsif ou de le prévenir, et de lutter contre l’œdème cérébral. De ce fait, les enfants sont en général sédatés et certains opérés pour drainer l’hématome quand il est très compressif.

La prise en charge de ces enfants est pluridisciplinaire et concerne aussi bien l’ophtalmologiste que le psychologue. Elle se poursuit de manière régulière après la sortie de l’hôpital, afin, d’une part, de mettre en place une aide spécifique au handicap, et d’autre part, dans la mesure du possible, d’éviter les récidives. Les parents sont également suivis par l’équipe du service de manière hebdomadaire.

Le pronostic

Il est mauvais dans la mesure où il y a 10 % de décès et 50 % de handicaps à vie. La plupart des enfants qui survivent ont une incapacité permanente tels une cécité, une épilepsie, une hémiplégie, un important retard de développement. La perspective de simples troubles de l’apprentissage se présente rarement. Seul un enfant sur quatre n’a pas de séquelles.

Les mesures judiciaires

Si des cas de maltraitance sont suspectés, l'équipe fait un signalement judiciaire auprès du procureur. Le but n'est pas de blâmer les parents, mais de les faire réagir et de les aider à comprendre. La culpabilité est très difficile à établir et les parents ne sont pas toujours en cause, comme on l'a vu.

Des questions subsistent (Jacky Israël)

 
En tant que pédiatre, j’ai été amené à suivre des enfants après un sbs mais je n’en ai pas vu avant, ce qui limite ma propre expérience. Je suis tout de même perplexe devant le flou des causes éventuelles et du climat de suspicion dont les parents font d’emblée l’objet.

Pourquoi à 3-4 mois ?

Il est curieux de constater que cette période correspond à celle de la dépression du post-partum, et on peut se demander si cette perte de contrôle peut avoir un rapport avec une vulnérabilité psychique maternelle ou, pourquoi pas, paternelle.
Il serait intéressant de faire une recherche dans ce sens afin de déterminer si, à côté des facteurs mécaniques responsables du sbs, il n’y aurait pas des facteurs favorisants au niveau des figures d’attachement. Dans le même ordre d’idée, il faudrait se demander combien d’enfants sont secoués sans qu’il y ait de conséquences dans les mois et les années qui suivent cette période de vulnérabilité « anatomique ». Ces parents-là ne seront pas inquiétés par la justice, ni montrés du doigt.

Qu’en est-il de la violence ordinaire provoquée par les pleurs ?

Les pleurs des bébés sont le pain quotidien du pédiatre sans être pour autant les bienvenus lors des examens. Comment ne pas comprendre ces mères qui n’en peuvent plus alors qu’on leur a dit qu’il ne faut pas laisser pleurer bébé et qu’il faut répondre à la demande ? Certes, ces recommandations sont valables les premiers mois [2]. Or, ces pleurs sont rarement isolés, ils s’accompagnent le plus souvent de troubles du sommeil du bébé et donc de ses proches, et fréquemment de reflux gastro-œsophagiens. Comment une mère peut-elle résister à sa propre fatigue qui s’accumule et ne fait qu’amplifier son sentiment d’incompétence ? Je suis étonné de voir combien certaines mères « subissent » cette violence sans pour autant passer à l’acte, alors qu’il y aurait de quoi.

Quand la culpabilité ne peut se prouver

J’ai le sentiment que ce qui est qualifié d’« acte inconsidéré » n’est qu’une manière déguisée de décrire l’inacceptable. Le parent qui secoue son bébé ne le fait que dans l’intention de le faire taire, comme celui qui utilise la tétine comme « clou-bec » (à un autre niveau), mais il est dans une perte de maîtrise de soi. Je ne peux imaginer qu’une mère ou un père responsable de cet acte puisse accepter ou reconnaître sa culpabilité, alors qu’il pense aimer son enfant à juste titre. Ce n’est pas au pédiatre de répondre mais au psy et, notamment, pour savoir si ce passage à l’acte n’est pas refoulé dans une sorte de refus de cette « folie extraordinaire » qui consisterait à tuer ce que l’on chérit le plus.

Les réactions des parents qui se sentent désignés dès le départ comme les principaux suspects sont édifiantes quant à ce vécu de culpabilité qu’ils pensent « ne pas mériter », alors que leur chagrin est sincère et pas du tout du registre du remord. Ne faudrait-il pas envisager un travail avec les psy avant de les exposer à la justice pure et dure ? Le temps d’hospitalisation est en général suffisamment long pour permettre de ne pas faire coïncider le signalement avec l’annonce du drame et de ses conséquences probables sur le pronostic vital, et le risque de handicap à vie.

Quelques propositions (Jacky Israël)

 
En médecine, on parle volontiers de prévention alors que le sbs n’est que l’épilogue d’un mécanisme incompréhensible et inacceptable. Sans avoir la prétention de résoudre cette problématique, je voudrais soulever quelques pistes de réflexion et permettre à chaque professionnel d’y ajouter les siennes au sein de la structure à laquelle il appartient.

Repérer les situations à risque

En étant pragmatique, il conviendrait de mettre en balance, d’un côté, les paramètres à risque du bébé et, de l’autre, les facteurs prédisposants de ses proches ou, ce qui me paraît encore plus difficile, ceux des nourrices incriminées. La seule chose qui permettrait d’expliquer qu’un bébé ne risque pas d’être secoué dans une crèche, c’est que l’auxiliaire n’est pas seule face à lui, qu’elle fait partie d’une équipe, alors qu’une mère ou une nourrice est seule face au bébé. Faut-il pour autant stigmatiser une mère célibataire ou un père qui ne soutient pas sa compagne ?

La consultation du quatrième mois, le séjour à la maternité puis les consultations pédiatriques des premiers mois sont autant d’occasions de repérer les mères en difficulté devant ce bébé qui n’est pas tel qu’on voudrait qu’il soit, ou qui n’est tout simplement pas le bienvenu. C’est à tous les professionnels de la petite enfance et à tous ceux qui interviennent en anténatal d’entendre ce qui se joue durant une grossesse et après la naissance.

Accompagner les mères (et les pères) en difficulté

Une mère seule ne peut faire face en permanence et pendant des mois à un bébé qui pleure, qui ne dort pas et qui, souvent, vomit en permanence. La place du père est fondamentale pour la soulager et prendre le relais quand elle n’en peut plus. Quant à nous, qu’on soit pédiatre ou pas, nous devons entourer cette mère, lui trouver des aides et lui proposer des soutiens, quand elle n’arrive pas à refaire surface. Les consultations en pmi ou en cabinet de pédiatrie doivent non seulement répondre aux symptômes du bébé et à la demande de ses proches, mais aussi accompagner les parents dans leurs difficultés quotidiennes et leur proposer un lieu d’accueil. C’est en se sentant « bien traités » sans être jugés qu’ils feront part de leur vécu et qu’ils puiseront une énergie nouvelle qui permettra de changer les interactions et de mettre fin, à moyen terme, aux pleurs et aux troubles du sommeil.

Travailler en réseau

Il est hors de question de mettre en doute la bonne volonté de chacun face aux difficultés que rencontrent les jeunes parents, mais à l’impossible nul n’est tenu. Si tous les acteurs de la périnatalité ne forment pas une chaîne solidaire dans la prise en charge des bébés à venir et après leur naissance, il n’y aura que des actions ponctuelles ou trop tardives. Pour qu’il y ait un soutien continu et un dépistage précoce, rien ne remplacera la concertation entre les différents acteurs et le passage de relais entre les différentes équipes.

Pour le moment, seuls certains réseaux périnataux se sont mis en place, mais il est urgent de faire circuler l’information et de favoriser les interactions entre les maternités, les pmi, les pédiatres de ville, les crèches, les assistantes maternelles, les nourrices, dans un but unique : celui de travailler pour le bien-être du bébé et de ses parents. À l’ère du portable et de l’Internet, nous n’avons plus aucune excuse pour ne pas communiquer entre nous, en sachant que rien ne remplacera le contact direct.

Conclusion

Faut-il parler de prévention du bébé secoué ou tout simplement de l’accompagnement à la parentalité dans notre société qui est en pleine mutation ? Devons-nous nous substituer à l’étayage familial défaillant ou faut-il simplement continuer à stigmatiser ces parents ou ces nourrices qui font du mieux qu’ils peuvent et qui craquent ? Certes, ils ne sont pas excusables pénalement, mais qu’en est-il de notre responsabilité ou de notre « non-assistance » ?

Je pense que nous travaillons tous du mieux que nous pouvons en amont du sbs, mais il faut en parler, le dédiaboliser et surtout essayer de mieux le comprendre pour mieux le prévenir.

NOTES

[1] Dominique Renier, neurochirurgien au CHU Necker-Enfants malades, auteur du livre Le bébé secoué, Éditions Karthala, expert auprès des « Maternelles » (France 5) lors d’une émission consacrée aux bébés secoués.
[2] J. Israël, Bébé pleure, laisse-le pleurer, Toulouse, érès, coll. « Même pas vrai », en réimpr.